Gratis huidadvies

1. Algemene informatie

Naam *
Achternaam *
Geboortedatum *

Woonplaats *
E-mail *
Telefoonnummer *

Je geslacht
ManVrouwOverig
Nationaliteit *

2. Algemene gezondheidsvragen

Gebruik je medicatie? Zo ja, licht toe

Zijn er bijzonderheden in je gezondheid? Zo ja, licht toe

Heb je bepaalde allergieën? Zo ja, licht toe

Gebruik je anti-conceptie?
JaNee
Ben je momenteel in verwachting of geef je borstvoeding?
JaNee

Heb je kinderen?
JaNee

3. Voeding

Lukt het om dagelijks 2 liter water te drinken?
JaNee
Eet je dagelijks zuivel? (yoghurt, kaas, melk, kwark ect)
Zoja, hoeveel en wat?

Gebruik je voedingssupplementen? Zoja, welke?
Drink je wekelijks alcohol?
JaNee
Rook je?
JaNee

4. Huidvragen

Gebruik je dagelijks make-up op je gezicht? zoja wat en welk merk?
Ga je regelmatig onder de zonnebank?
Smeer je je dagelijks in met zonbescherming? Zoja welk merk en welke factor?
Gebruik je thuis huidverzorgende producten? Zoja welk merk en welke producten?
Heb je wel eens huidverbeterende behandelingen ondergaan? Zoja, licht toe
Hoe voelt jouw huid na het douchen aan?
NormaalDroog
Hoe voelt jouw huid gedurende de dag aan?
NormaalDroog
Gaat jouw huid gedurende de dag glimmen?
JaNee

5. Aanvullende vragen

Wat zou je voornamelijk willen verbeteren aan je huid?
Zijn er nog andere dingen die je wilt verbeteren aan de huid?
Heb je nog andere vragen die je aan ons zou willen stellen?

Upload foto's van je huid
Om een goed mogelijk online huidadvies te kunnen geven, zouden wij graag foto's van je ontvangen. Wij vragen je om 3 foto's te maken, van de voorkant van je gezicht en van beide zijkanten van het gezicht. Graag willen we je vragen om de foto's met goed daglicht te maken en ervoor te zorgen dat de foto's scherp zijn. Uiteraard de foto's maken zonder make-up. Hieronder kun je de foto's uploaden. Mocht je nu niet in de gelegenheid zijn om de foto's te kunnen uploaden, mail ze dan spoedig door naar info@dermmedic.nl. Vermled hierbij duidelijk je achternaam en geboortedatum. zodra wij de foto's ontvangen hebben, gaan wij voor je aan de slag.
Zo nodig nemen wij nog telefonisch of per mail contact met je op voor aanvullende vragen.

Heb je zelf nog aanvullende informatie wat van toepassing is voor ons advies?

Ik wil mij aanmelden voor de nieuwsbrief.

Ik ga akkoord met de privacyverklaring